Prontuário é o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.
O prontuário do paciente (e não do médico, como erroneamente é chamado) é o documento que deverá ser utilizado como prova para instruir processos disciplinares e judiciais, visando identificar as ações ou omissões da equipe multiprofissional e a responsabilidade (ou não) da instituição onde o atendimento ocorreu. Ou seja, se o prontuário estiver mal feito, a defesa ficará prejudicada ou a acusação será facilitada.
Por determinação do Código de Ética Médica (CEM), o médico tem o dever de criar o prontuário antes de iniciar a anamnese, sob pena de processo ético-disciplinar perante o Conselho Regional de Medicina (CRM).
Letra
Ao médico é proibido receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível. O bom senso indica que o prontuário deve ser elaborado de maneira completa e com letra legível, sob pena de sanções disciplinares perante o CRM, em razão de transgressão do CEM.
Conteúdo
Deverão constar obrigatoriamente do prontuário:
a) identificação completa do paciente, sexo, nome dos pais, naturalidade e endereço;
b) anamnese, exame físico e complementares e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado;
c) evolução clínica diária, discriminação dos procedimentos, prescrições e identificação dos profissionais que os realizaram, com data, hora, nome e número de inscrição no respectivo Conselho de Classe;
d) tipo de alta.
Responsabilidade
A responsabilidade pelo prontuário do paciente cabe:
a) ao médico assistente e aos demais profissionais que compartilham do atendimento;
b) à hierarquia médica da instituição, nas suas respectivas áreas de atuação, que tem como dever zelar pela qualidade da prática médica ali desenvolvida;
c) à hierarquia médica constituída pelas chefias de equipe, chefias da clínica, do setor até o diretor da divisão médica e/ou ao diretor técnico.
Comissões
Resoluções do Conselho Federal de Medicina (CFM) determinam que são obrigatórias a criação da Comissão de Revisão de Prontuários e a implantação da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos nos locais onde se presta assistência médica.
A quem pertence ?
Paciente
O paciente foi o alvo dos serviços prestados pelos profissionais e pela instituição. No prontuário constam informações sobre sua saúde, seu corpo, sua intimidade física, emocional, mental e até sobre sua vida social e privada.
Médico
O prontuário retrata a atividade profissional desempenhada pelo médico e pelos demais componentes da equipe multidisciplinar que atenderam o paciente.
Instituição
O prontuário comprova a efetiva prestação de serviços pela instituição e seus prepostos, servindo, inclusive, como base para elaboração do faturamento.
Ele é guardado sob a custódia da instituição de saúde. Quem desejar e possuir legitimidade poderá solicitar cópia dele, que não poderá ser negada pela instituição.
Sigilo
O prontuário é secreto e protegido pelo segredo profissional. É proibida a divulgação de fatos conhecidos no desempenho da profissão e cuja revelação acarretaria danos à reputação, à honra, à vida privada e aos interesses moral ou econômico do paciente ou de seus familiares.
Seu conteúdo não pode ser revelado sem autorização escrita do paciente, sob pena de cometimento de crime, infração ético-disciplinar e de responsabilização civil.
Cópias
Paciente
Obviamente que o próprio paciente pode obter cópia do seu prontuário. Basta solicitar por escrito. Porém, se o conteúdo do prontuário colocar a saúde do paciente em risco, deve-se substituir sua cópia por um laudo que contenha informações genéricas sobre sua saúde e as providências que deverão ser adotadas. Cabe aos Diretores Clínico e Técnico ou à Comissão de Ética Médica analisar os prontuários e fazer este exercício de inteligência e de interpretação das informações contidas no prontuário.
Familiares
O sigilo da relação médico/paciente impede que qualquer familiar tenha acesso ao prontuário. Isso somente será possível se o paciente autorizar por escrito.
Se o paciente for menor ou incapaz, o acesso deve ser permitido ao seu representante legal, desde que provada tal condição documentalmente.
Na hipótese de o paciente estar inconsciente ou ter ido a óbito, as informações devem ser passadas pelo médico sob a forma de laudo.
Convênios
O prontuário não pode sair das dependências físicas da instituição de saúde. O convênio ou seguradora deverão identificar profissional médico para lá se dirigir a fim de auditar, conferir ou analisá-lo, desde que haja autorização escrita do paciente.
Na prática, porém, sabemos que os hospitais mandam cópia do prontuário para os convênios. Quem age assim deve suportar os riscos de eventual vazamento de informação pessoal do paciente e responder por processo em que se questionar eventual dano, material ou moral.
Autoridades
O ofício de autoridade policial ou judiciária deve ser encarado da mesma forma que o de outras pessoas, pois, neste assunto, delegados e juízes não têm prerrogativas e nem há normas específicas neste sentido, mesmo que eles pensem de forma diferente.
A postura a ser adotada é a mesma: requerer a nomeação de perito médico para que vá até a instituição de saúde e colha a informação que a autoridade desejar, pois, enquanto médico, ele também está obrigado ao compromisso do segredo profissional.
Isso é burocrático e nem sempre as autoridades agem assim. Todavia, é o que a legislação manda fazer, cabendo aos cidadãos cumpri-la e ao Judiciário fazer que ela seja cumprida, inclusive quando lhe disser respeito. Se a legislação é burocrática, o problema é do Poder Legislativo e não do hospital.
Caberá ao advogado do médico ou da instituição de saúde explicar por escrito os motivos pelos quais não se cumprirá a ordem de encaminhar cópia do prontuário quando não houver autorização escrita do paciente.
Deverão ser explicados os detalhes jurídicos inerentes ao prontuário, pois nem sempre as autoridades conhecem as regras do CEM e nem as Resoluções do CFM e CRMs. Não se está pregando a desobediência civil, mas sim o respeito à legislação e a incolumidade da intimidade e da vida privada do paciente, direitos que lhe são assegurados pela Constituição Federal.
Quando a autoridade, seja ela qual for, extrapolar o âmbito de sua atuação, deve-se usar a própria legislação e as ações específicas para garantir à instituição ou ao médico a possibilidade de não enviar cópia do prontuário do paciente.
Devem-se usar largamente o Habeas Corpus e o Mandado de Segurança para evitar que administradores hospitalares e diretores clínicos e técnicos sejam constrangidos ilegalmente e ameaçados de processo por crime de desobediência. Há inúmeros julgados nos quais tais profissionais podem se apoiar para assim agir, inclusive do Supremo Tribunal Federal.
Prazo de arquivamento
Papel. O prazo para arquivamento dos prontuários em papel é de 20 (vinte) anos. Decorrido este prazo e colhidos pareceres escritos das Comissões acima mencionadas, os prontuários em papel que contiverem informações relevantes dos pontos de vista médico-científico, histórico, epidemiológico, social ou legal devem continuar arquivados definitivamente. Os que não forem assim classificados, mediante critérios de amostragem predefinidos pelas Comissões, e transcorridos vinte anos, poderão ser destruídos, eliminados ou incinerados.
O prazo de vinte anos é maior que os previstos em outras normas legais, devendo ele ser observado como regra geral para manutenção em arquivo dos prontuários em papel.
À medida em que a instituição passar a utilizar meios eletrônicos de arquivo, o que não é obrigatório e dependerá do seu fôlego financeiro, ela poderá destruir os respectivos prontuários em papel.
Meio eletrônico. Os prontuários que já foram transformados em meio eletrônico, óptico ou magnético (digitalização, microfilmagem etc.), e os que assim já foram diretamente criados, sem utilização de papel e desde que respeitada a rigorosa legislação arquivística, deverão ser guardados de forma definitiva e ininterrupta pela instituição.
Obrigações
São (algumas) obrigações dos médicos:
a) elaborar prontuário para cada paciente que atender;
b) fornecer cópia do prontuário, desde que solicitado pelo paciente ou requisitado pelo CFM ou CRM;
c) fornecer cópia do prontuário às autoridades, desde que autorizado por escrito pelo paciente;
d) disponibilizar o prontuário ao perito que for nomeado por autoridade para nele realizar perícia, que deve se restringir aos fatos em questionamento;
e) apresentar o prontuário em juízo para elaboração de sua defesa, devendo requerer que a matéria seja mantida em segredo de justiça;
f) consultar o CRM por escrito sobre a postura a ser por ele adotada nos casos não previstos na lei e Resoluções;
g) comunicar compulsoriamente casos de doença, quando a lei assim determinar, não podendo ser enviada cópia do prontuário.
Proibições
É proibido ao médico, dentre outras ações:
a) revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal ou autorização escrita do paciente;
b) revelar informações confidenciais obtidas quando do exame de trabalhadores, mesmo que exigida pelos dirigentes de empresas ou instituições, salvo se o silêncio puser em risco a saúde dos empregados ou da comunidade;
c) revelar segredo que possa expor o paciente a processo criminal;
d) deixar de orientar seus auxiliares e de zelar para que respeitem o segredo profissional a que estão obrigados por lei;
e) facilitar o manuseio e conhecimento dos prontuários por pessoas que não estão obrigadas ao compromisso do segredo profissional.
